НАУКА И ПРАКТИКА
Уже более 100 лет два понятия астма и аллергия
неразрывно связаны. Говоря об астме, всегда вспоминают аллергии,
наоборот. Но до настоящего времени так оставался нерешенным вопрос:
вызывает ли астму или они сосуществуют развиваются независимо друг от
друга?
Международный комитет экспертов GINA, с одной стороны,
пытается установить наличие причинно-следственной связи между астмой и
аллергией, а с другой - вынужден признать тот факт, что астма и аллергия
часто сочетаются, хотя не объединены причинно-следственной связью.
Процитируем некоторые положения доклада GINA 2002:
1. «...Атопия,
проявляющаяся в нижних отделах дыхательных путей, является одним из
серьезных факторов риска возникновения БА... Атопия возникает у 30-50%
популяции в развитых странах и часто не вызывает заболевания».
2. «БА
...зачастую обнаруживают в связи с атопией, которая определяется как
выработка чрезмерного количества иммуноглобулина Е (IgE),
предназначенного для связывания аллергенов окружающей среды...». И в то
же время «большинство исследований не выявляют полного соответствия
между увеличением атопии и увеличением числа больных БА...»
3. «В
большинстве случаев, особенно у детей и молодых людей, развитие БА
связано с lgE- опосредованными (атопическими) механизмами. На уровне
популяции участие атопических механизмов доказано у 40% больных БА - как
детей, так и взрослых». Но «... до трети всех случаев заболевания могут
быть расценены как БА неаллергического характера».
В итоге эксперты
приходят к следующему заключению: «...основным нерешенным вопросом
является установление того, является ли воздействие аллергенов...
действительным первопричинным фактором возникновения БА или экспозиция
аллергенов должна быть отнесена к триггерным воздействиям, обостряющим
течение БА...» Поэтому из приведенных в докладе фактов можно сделать два
вывода:
1. Аллергия нередко сочетается с бронхиальной астмой, а в 30-50% случаев астмы не вызывает.
2. Аллергию нельзя отнести к истинной причине бронхиальной астмы, хотя она и имеет с ней общие иммунологические механизмами.
Каковы
же эти механизмы? Как известно, они связаны с двумя различными
субпопуляциями лимфоцитов-хелперов: Тh1- и Тh2-типа. Клетки первого типа
реализуют нормальный ответ, защищающий организм от всего чужого, в
первую очередь от инфекции. При преобладании активности второй
субпопуляции - Тп2-хелперов - в иммунной системе начинается синтез
антител-реагинов на различные вещества. И иммунитет начинает
воспринимать как чужое не только микроорганизмы, но и многое из того,
что его окружает: шерсть собак и кошек, пыльцу деревьев и цветов,
пищевые продукты, лекарства и прочее. Тh2-хелперы, активно вовлеченные в
патогенез БА, вырабатывают цитокины IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 и IL-16.
Th2-цитокины ответственны за развитие классической реакции
гиперчувствительности замедленного типа(или клеточно-опосредованной
реакции гиперчувствительности). А Вырабатываемый под действием
Тh2-хелперов IL-5 обусловливает эозинофильный характер воспаления
независимо от характера астмы - связанной с аллергией или нет.
Значит,
фактор, приводящий к развитию воспалительного процесса и переключению с
Тh1- на Тп2-хелперный ответ, будет истинной и уникальной причиной
бронхиальной астмы. И если такой фактор существует, то воспаление
вызываемое им в бронхиальном дереве, с одной стороны, приводит к астме, а
с другой - к атопии, усугубляющей ее течение или существующей и без
клинических симптомов, как маркер изменений в системе иммунитета.
Что
же это за фактор? Совершенно ясно, что он должен быть тесно связан
каким-то определенным образом с иммунной системой. Но, как уже
говорилось, эволюционно иммунная система человека возникла и
развивалась, в первую очередь, как система защиты организма от инфекции.
Поэтому совершенно логично предположить, что фактором, приводящим к
активации воспаления в бронхиальном дереве и переключению иммунитета с
Th1- на Тh2-хелперный ответ и развитию астмы, является инфекция.
К
тому же можно вспомнить о не так давно существовавшей в классификации и
до сих пор оставшейся в памяти врачей инфекционно-аллергической
бронхиальной астме. А также данные о том, что самые тяжелые случаи астмы
протекают с нейтрофильным - инфекционным воспалением. Естественно,
возникает вопрос: какая это инфекция, каким образом она связана с
атопией и астмой?
Какой это микроорганизм, определили
бактериологические исследования. Анализ бактериологического содержимого
дыхательных путей и кишечника больных показал следующие результаты.
Грибковые микроорганизмы выявлены в 69,8% всех анализов. Причем
дрожжеподобные грибы рода Candida присутствовали в мокроте в 63,3%
случаев, грибы рода Aspergillus и Penicillium - в 2,3 и 4,1% случаев
соответственно. Частота выявления бактерий в анализах мокроты была
следующей: кокковая флора - стрептококки или стафилококки -55,9 и 52,4%
соответственно; другие бактерии - клебсиеллы и кишечная палочка - 12,8 и
2,4% соответственно. Очень редкими находками были псевдомонады, в
частности синегнойная палочка - в 0,087% случаев. Таким образом,
наиболее часто встречающейся в мокроте больных бронхиальной астмой была
грибковая микрофлора. Практически у всех больных эти микроорганизмы
обнаруживались в ассоциациях с бактериями. И только в одном случае была
выявлена исключительно Candida albicans. Полученные данные совпали с
исследованиями последних лет, в которых говорится о все большей
встречаемости (свыше 80% случаев) грибковой флоры в посевах мокроты у
больных бронхиальной астмой. А исследование на дисбактериоз выявило
наличие дрожжеподобных грибов рода Candida у 99,6% больных из всех
обследованных.
Кандида может вызывать обычное носительство у
клинически здоровых людей. Она является сапрофитом, обитающим на коже, в
полости рта и слизистой кишечника здоровых людей, обладая при этом
патогенными свойствами. На коже здорового человека она выявляется в
19-70%, в полости рта у взрослых - в 20-30% и новорожденных - в 90% (!)
случаев, а в кишечнике взрослых и детей - в 36 и 50% соответственно.
По приведенным выше данным, Candida spp. высевается в большинстве случаев при бронхиальной астме из мокроты и кишечника.
Существует
прямая зависимость между увеличением распространенности грибов рода
Candida в организме человека, в быту и обществе и ростом заболеваемости
бронхиальной астмой.
В 50-е годы заболеваемость астмой составляла 0,1-0,5%, а частота кандидоносительства - от 5 до 15%.
В 60-80-е годы астма выявлялась у 1-3% популяции, а частота кандидоносительства достигла 20-53%.
В
1990-2001 гг. средний показатель заболеваемости составлял 4-15%, а
кандидоносительства - 60-70%. Таким образом, оба показателя за эти годы
одновременно выросли не менее чем в 5-10 раз.
При попадании на
слизистые оболочки грибы рода Candida в благоприятных для них ситуациях
(массивная антибиотикотерапия вследствие частых рецидивов респираторных
инфекций, слабость местной иммунной защиты и пр.) начинают активно
размножаться и, выделяя токсины, действующие местно, вызывают
повреждение эпителия. А выделяемые кандидами кандидотоксины способны
высвобождать гистамин из тучных клеток, приводя к воспалению. Именно
таким путем при попадании в бронхиальное дерево вполне способен
активироваться изначально воспалительный процесс. А далее запускаются
реакции иммунной системы со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Таким
образом, начало размножения кандиды и выделение ею токсинов вызывают
первоначальный воспалительный процесс, который может протекать как
нейтрофильный. Это происходит еще и потому, что в присутствии грибковой
флоры патогенность других микробов резко возрастает, и они тоже
принимают активное участие в развитии и прогрессировании воспалительного
процесса на слизистых дыхательных путей. В дальнейшем - после
переключения с Th 1- на Тh2-хелперный ответ характер воспаления меняется
на эозинофильный и формируется собственно астма. Данные научной
литературы подтверждают, что грибы рода Candida способны переключать
нормальный Th1-хелперный иммунный ответ на Th2 - патологический.
Воспаление
при астме можно рассматривать как крах попытки врожденных иммунных
клеточных механизмов (вызывающих массивное повреждение тканей за счет
фагоцитоза) освободиться от массивной инвазии и колонизации грибов рода
Candida. И в результате этого иммунитет вынужден перейти на менее
повреждающий - антителообразующий путь - с участием Th2-хелперов, что
приводит к атопии. Сформировавшаяся атопия вызывает аллергические
(антитело-опосредованные) реакции немедленного типа на «виновные» для
организма аллергены, проявляясь внезапными пароксизмами спазма на фоне
персистирующего в бронхиальном дереве воспалительного процесса.
Одновременно
в бронхах протекают воспалительные реакции клеточно-опосредованного
(замедленного) типа с участием Т-лимфоцитов киллеров. Как уже
говорилось, они развиваются в случае, когда иммунная система
сталкивается с антигенами на поверхности чужеродных клеток.
Таким
образом, можно полагать, что основной причиной развития бронхиальной
астмы являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Эти грибы считаются
сапрофитами, обитающими в ротовой полости и кишечнике человека. При
неконтролируемом размножении и колонизации на слизистой оболочке
кишечника они индуцируют перестройку иммунного ответа с Тh1 -на
Тh2-хелперный путь, что приводит к атопии. При попадании в дыхательные
пути в ассоциациях с бактериями они индуцируют первоначальное
нейтрофильное воспаление. А переход с Тh1- на Тh2-хелперный путь
переводит воспалительный процесс в эозинофильный, что заканчивается
формированием собственно бронхиальной астмы.
И поэтому может
существовать как атопия без астмы, так и астма без атопии. В случае же
их сочетания атопия является одним из факторов, дополнительно
усугубляющих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и
способствующих его хронизации.
Усугубляющим распространение астмы и
аллергии фактором является чрезмерно частое назначение антибиотиков, что
приводит к массивной колонизации кандиды в организме человека. И если
еще раз вспомнить данные о частоте кандидоносительства и астмы в разные
годы, то можно заметить, что их рост наблюдается именно с началом «эры»
активного применения антибиотиков широкого спектра действия (конец 50-х -
начало 60-х годов). Этот вопрос подробно разбирается в известной
монографии А. Ариевича и З. Степанищевой «Кандидомикозы как осложнение
антибиотикотерапии», вышедшей именно в эти годы.
Сегодняшний уровень кандидоносительства (от 20 до 70
нельзя считать нормальным. Не случайно в последнее десятилетие частота
случаев местного и системного кандидоза выросла до такой степени, что в
средствах массовой информации рекламируются противогрибковые препараты
широкого спектра действия. И если принять во внимание все приведенные
выше соображения, то становится понятным, почему международный комитет
экспертов GINA пришел к следующему выводу: «Несмотря на усилия по
улучшению оказания помощи больным БА, предпринятые в течение последнего
десятилетия, большинство пациентов не получило пользы от достижений в
этой области». Таким образом, все три фактора: широкое начало
антибиотикотерапии, рост кандидоносительства и заболеваемости
бронхиальной астмой попадают на один и тот же период.
Инфекционное
начало астмы объясняет и другой факт: более частую заболеваемость среди
родственников, поскольку бытовой путь передачи грибковой инфекции
общеизвестен. Встречаются случаи последовательно развивающейся астмы у
тесно контактирующих между собой не кровных родственников, например у
мужа и жены. Это необъяснимо с позиций наследственности, а вот с позиции
передачи контагиозного грибкового начала имеет определенную логику. И
последнее: одновременная заболеваемость среди братьев и сестер выше у
близнецов. Это объясняется тем, что вероятность одновременного заражения
грибковой инфекцией от матери у близнецов гораздо выше. Вот почему
были, по существу, безуспешными попытки привязать астму к
наследственному началу. Противоречивость данных по этому вопросу и
объясняется инфекционной, а не наследственной причинностью бронхиальной
астмы! Поэтому даже среди однояйцевых близнецов встречаются как
конкордантные случаи заболеваемости, когда больны оба, так и
дискордантные, когда один из близнецов болен, а другой абсолютно здоров.
Возникает
вопрос: а должна ли вообще кандида находиться в организме человека?
Ранее тщательно проведенными клинико-эпидемиологическими исследованиями
было показано, что у здоровых людей грибы рода Candida должны
обнаруживаться на слизистой оболочке рта и зева не более чем в 5%. И
поэтому бесконтрольный рост этих условно-патогенных микроорганизмов
привел к неблагоприятным последствиям в общественном здоровье.
По-видимому,
микроорганизмы вообще, как причина многих неспецифических
воспалительных заболеваний, а не только астмы, имеют большее значение,
чем им сейчас придается. И это в первую очередь касается случаев, когда
бактерии и грибы воздействуют на органы и системы макроорганизма не
«лобовой» атакой, как, например, при нагноительных заболеваниях, а более
изощренно - путем переключения работы иммунной системы на
несвойственный ей путь. По-видимому, настала пора пересмотра
взаимоотношений человека и микроба как единой системы, в которой оба
«партнера» должны поддерживать корректные правила игры. И такой
пересмотр в конечном итоге может привести к существенному изменению
наших представлений о причинности в медицине вообще.
